Notre rôle

Soutenir le médecin généraliste et le médecin spécialiste dans les démarches administratives liées à l’ouverture d’un trajet de soins.

Informer le médecin généraliste et son patient de la date du début de trajet de soins.

Faciliter la prise en charge multidisciplinaire du patient en TDS.

Faire parvenir les informations relatives aux séances d’éducation, de diététique et de podologie au médecin généraliste et au patient.

Transmettre chaque année au patient les informations nécessaires au suivi de son trajet de soins.

Nos missions

Établir un plan d'action annuel qui démontre le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques (ce qui sous-entend de ne pas se centrer uniquement sur le diabète et l'insuffisance rénale).

Soutenir et faciliter la communication, le partenariat et la concertation locale entre les dispensateurs qui collaborent à un trajet de soins (e.a. enregistrement et prise en charge des situations problématiques dans l'optique d'une qualité de soins optimale).

• Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun.
• Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser l’optimalisation de sa prise en charge.
• Le trajet de soins étant un projet pilote, une réévaluation régulière en équipe multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes rencontrés

Encourager le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques.

Notre zone d'action

Le territoire géographique couvert par le RML AGRF correspond à la zone couverte par le cercle de médecins généralistes AGRF asbl et regroupe les communes suivantes : 

• Beaumont
• Froidchapelle
• Cerfontaine
• Philippeville
• Doische
• Viroinval
• Couvin
• Chimay
• Momignies
• Sivry-Rance

A l'initiative du cercle de médecine générale

Association des Généralistes de la Région des Fagnes asbl

Président : Dr Sebastian LAURENT

Pouvoir subsidiant ?

Suite à la 6ème Réforme de l’Etat, des nouvelles compétences ont été transférées à la Wallonie. Depuis 2016, notre structure est entièrement subsidiée par l'AVIQ, Agence pour une Vie de Qualité.

L'aide du RML n'occasionne donc aucun frais pour le patient et ni pour le prestataire de soins.

Votre rôle ?

• Vous aidez le patient à atteindre les objectifs fixés en concertation avec le médecin généraliste et le diabétologue. La finalité et le contenu des séances sont adaptés aux besoins du bénéficiaire, par exemple :
  • L’informer sur la maladie et son traitement.
  • Lui apprendre à mettre en œuvre le traitement par insuline ou par incrétino-mimétiques.
  • Le motiver à observer ce traitement de manière optimale.
  • Le motiver à mener un mode de vie sain adapté à sa situation.
  • Lui apprendre à gérer les complications éventuelles du diabète.
  • Traiter toute autre matière directement liée à l’éducation au diabète.

• Vous tenez à jour un dossier contenant les informations de votre patient.
• Vous communiquez au minimum une fois par an, un rapport au médecin généraliste.
• Vous assurez une prise en charge « sur mesure » ainsi qu’un suivi de qualité et multidisciplinaire.
• Vous maintenez la communication entre le médecin généraliste, le diabétologue, le diététicien, le podologue et le pharmacien.

L’objectif étant d’optimaliser la qualité des soins et d’augmenter ou de maintenir au maximum la qualité de vie et l’autonomie du patient.

Les séances d’éducation

Sur prescription du médecin généraliste, vous dispense des séances d’éducation aux patients avec un trajet de soins

5 prestations annuelle (quel que soit son parcours antérieur) par année civile. Une prestation équivaut à 1 séance individuelle (min. 30 minutes) OU 1 séance en groupe (min. 120 minutes).

                                 +

5 prestations supplémentaires en cas de complications, une seule fois, durant les 2 premières années du trajet de soins, à condition qu’au moins une prestation de la première série de 5 prestations soit dispensée au domicile.

Attention, un patient ne peut dépasser soit 2 prestations individuelles soit 1 séance en groupe sur une même journée.

Éducation au domicile, au cabinet ou en groupe ?

L’éducation au diabète peut être dispensée au domicile du patient, dans un lieu décentralisé (RML, commune, cabinet privé, etc.) ou en groupe.

• Une séances individuelle dure 30 minutes avec un maximum de 2 séances par jour.
• Une séance en groupe dure 2 heures, avec un maximum de 10 participants.

Pour ceci, 3 nouveaux codes de nomenclature voient le jour : éducation au cabinet, au domicile ou en groupe. (voir codes de nomenclature TDS diabète de type 2).

Rappel des critères d’inclusion TDS

• Être atteint de diabète de type 2.
• Avoir une ou deux injection(s) (d’insuline ou d’incrétine) par jour.

                                           OU

• Lorsque que le traitement par antidiabétiques oraux n’est plus suffisant et que le passage à l’insuline ou l’incrétine doit être envisagé (aucun délai n’est imposé pour le passage aux injections).
• Avoir un dossier médical global (DMG) actif chez son médecin généraliste. Si pas de DMG lors de la signature, en ouvrir un au cours de la première année du trajet de soins;

Les avantages ?

Le patient bénéficie

• d’un remboursement intégral de chaque consultation auprès de son médecin généraliste et de son diabétologue (tous deux signataires du contrat TDS DT2)
• de séances d’éducation au diabète
• d’un remboursement partiel des consultations de diététique et de podologie
• de matériel d’autocontrôle gratuit *
  • glucomètre tous les 4 ans
  • 3×50 tigettes et 100 lancettes tous les 6 mois

* uniquement si le patient a ou entame un traitement injectable.

Comment conclure un trajet de soins diabète de type 2?

1.  Le médecin généraliste vérifie si le patient entre dans les critères d’inclusion (1 à 2 injections d’insuline ou traitement oral maximal avec hémoglobine glyquée à +/- 7,5%).

2.  Il décide de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signe un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

3.  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le diabétologue.

4.  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et de mettre en place le suivi du patient.

5.  Le médecin-conseil communique par courrier, la date d’accord TDS au patient, au médecin généraliste au diabétologue et au RML.

6.  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 0470/09 48 41

Le suivi de votre patient en TDS diabète de type 2 :

Lors d’une consultation chez son médecin généraliste, le patient récupère les prescriptions médicales utiles à l’obtention des ses avantages trajet de soins :

• Prescription pour 3×50 tigettes + 100 lancettes (tous les 6 mois)
• Prescription pour l’obtention d’un glucomètre (4 ans)
• Prescription pour 2 séances de diététique (30 minutes/séance)
• Prescription pour 2 séances de podologie avec mention du groupe à risque (45 minutes/séance) – classification ici
• Prescription pour 5 séances d’éducation

L’éducation peut être réalisée en individuelle ou en groupe avec max. 5 prestations par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).

En résumé :

(Cliquez sur l’image pour agrandir)

Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• Si au moins 2 contacts ( consultation ou visite ) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son diabétologue 1 fois dans l’année
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où ces conditions sont respectées

Mise en place d'ateliers culinaires sur la zone Grand Namur

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers culinaires dans vos régions.

L'objectif est d'apprendre aux patients à cuisiner plus sainement, avec des aliments très courants sous les conseils scrupuleux des diététiciens.

Outre les conseils emmagasinés et le bon repas dégusté en toute convivialité, les patients prennent également plaisir à cuisiner ensemble. Une façon de faire tomber la barrière entre patient et soignant.

Au programme :

• Réadapter des recettes afin de réaliser un menu équilibré et adapté au régime du patient.
• Établir la liste des courses en respectant les quantités nécessaires.
• Décoder les étiquettes sur les produits dans les magasins et acheter les ingrédients choisis en fonction de leur qualité, de leur quantité et de leur prix.

Ces ateliers devraient être programmés prochainement sur votre région, à raison d'une séance par trimestre, avec une capacité de 8 participants maximum.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.

Mise en place d'ateliers d'activité physique adaptée (APA)

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers d'activité physique adaptée dans vos régions.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.