Notre rôle

Soutenir le médecin généraliste et le médecin spécialiste dans les démarches administratives liées à l’ouverture d’un trajet de soins.

Informer le médecin généraliste et son patient de la date du début de trajet de soins.

Faciliter la prise en charge multidisciplinaire du patient en TDS.

Faire parvenir les informations relatives aux séances d’éducation, de diététique et de podologie au médecin généraliste et au patient.

Transmettre chaque année au patient les informations nécessaires au suivi de son trajet de soins.

Nos missions

Établir un plan d'action annuel qui démontre le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques (ce qui sous-entend de ne pas se centrer uniquement sur le diabète et l'insuffisance rénale).

Soutenir et faciliter la communication, le partenariat et la concertation locale entre les dispensateurs qui collaborent à un trajet de soins (e.a. enregistrement et prise en charge des situations problématiques dans l'optique d'une qualité de soins optimale).

• Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun.
• Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser l’optimalisation de sa prise en charge.
• Le trajet de soins étant un projet pilote, une réévaluation régulière en équipe multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes rencontrés

Encourager le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques.

Notre zone d'action

Le territoire géographique couvert par le RML AGRF correspond à la zone couverte par le cercle de médecins généralistes AGRF asbl et regroupe les communes suivantes : 

• Beaumont
• Froidchapelle
• Cerfontaine
• Philippeville
• Doische
• Viroinval
• Couvin
• Chimay
• Momignies
• Sivry-Rance

A l'initiative du cercle de médecine générale

Association des Généralistes de la Région des Fagnes asbl

Président : Dr Sebastian LAURENT

Pouvoir subsidiant ?

Suite à la 6ème Réforme de l’Etat, des nouvelles compétences ont été transférées à la Wallonie. Depuis 2016, notre structure est entièrement subsidiée par l'AVIQ, Agence pour une Vie de Qualité.

L'aide du RML n'occasionne donc aucun frais pour le patient et ni pour le prestataire de soins.

Votre rôle

Sur prescription du médecin généraliste, si le patient appartient au sous-groupe à risque, vous dispensez des séances d’incitation à l’activité physique à un groupe de max 10 bénéficiaires.  Ces séances ne peuvent pas avoir lieu

• lors d’une admission ou d’un séjour dans une résidence collective (que le patient y soit domicilié ou non)
• dans une salle de fitness, dans un centre de jour pour personnes âgées ni dans un centre de soins de jour.

Critères d’inclusion

• Dès le diagnostic de diabète de type 2
• Aucun traitement ou ADO uniquement (pas d’injection)
• Le patient ne bénéficie pas d’un trajet de soins ni d’une convention diabète

Sous groupe à risque : Avantages supplémentaires

Le patient bénéficie d’un Pré-trajet diabète

• Il est âgé de 15 à 69 ans inclus
• Et il présente un risque cardiovasculaire tel IMC > 30 et/ou hypertension artérielle

Vous lui avez prescrit des séances d’éducation.

Par année civile, chaque patient a droit à 4 séances d’éducation max (quel que soit son parcours antérieur).

Une prestation = 1 séance individuelle (min. 30 minutes) OU 1 séance en groupe (min. 120 minutes).Sur une même journée, un patient ne peut dépasser soit 2 prestations individuelles soit 1 séance en groupe.

Les avantages ?

Le médecin généraliste renseigne, en fonction des besoins du patient, le prestataire qui dispensera l’éducation :

Comment conclure un pré-trajet diabète?

  Vous, ou un médecin de votre groupement, gérez le DMG de votre patient et :

• attestez le numéro de nomenclature 102852
• enregistrez dans le DMG toutes les données du protocole de soins.

  La mutuelle de votre patient est informée qu’il bénéficie d’un pré-trajet diabète.

Comment renouveler le pré-trajet diabète?

Chaque année si votre patient répond toujours aux conditions d’inclusion, vous, ou un médecin de votre groupement qui gère le DMG de votre patient, attestez le numéro de nomenclature 102852.

La mutuelle de votre patient est informée qu’il bénéficie d’un Pré-trajet diabète.

En résumé

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Critères d’inclusion

• Être atteint de diabète de type 2.
• Avoir une ou deux injection(s) (d’insuline ou d’incrétine) par jour.

OU

• Lorsque que le traitement par antidiabétiques oraux n’est plus suffisant et que le passage à l’insuline ou l’incrétine doit être envisagé (aucun délai n’est imposé pour le passage aux injections).
• Avoir un dossier médical global (DMG) actif chez son médecin généralsite. Si pas de DMG lors de la signature, en ouvrir un au cours de la première année du trajet de soins;

Les avantages ?

Comment conclure un TDS diabète de type 2

   Le médecin généraliste vérifie si le patient entre dans les critères d’inclusion (1 à 2 injections d’insuline ou traitement oral maximal avec hémoglobine glyquée à +/- 7,5%).

  Il décide de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signe un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le diabétologue.

  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et de mettre en place le suivi du patient.

  Le médecin-conseil communique par courrier, la date d’accord TDS au patient, au médecin généralsite au diabétologue et au RML.

  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 081.74.04.80

Le suivi de votre patient en TDS diabète de type :

Lors d’une consultation chez son médecin généralsite, le patient récupère les prescriptions médicales utiles à l’obtention des ses avantages trajet de soins :

• Prescription pour 3×50 tigettes + 100 lancettes (tous les 6 mois)
• Prescription pour l’obtention d’un glucomètre (3 ans)
• Prescription pour 2 séances de diététique (30 minutes/séance)
• Prescription pour 2 séances de podologie avec mention du groupe à risque (45 minutes/séance) – voir la classification ici
• Prescription pour 5 séances d’éducation (voir tableau comparatif d’éducation ici)

L’éducation peut être réalisée en individuelle ou en groupe avec max. 5 prestations par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).

En résumé :

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Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• Si au moins 2 contacts ( consultation ou visite ) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son diabétologue1 fois dans l’année
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où les conditions sont respectées

Critères d’inclusion

• stade 3b, 4 ou 5 (GFR<45 ml/min/1,73m² défini à 2 reprises par une analyse sanguine)

                            ^et/_ou

• protéinurie de plus d’1 gr/jour, définie à 2 reprises par une analyse d’urine
• être âgé de minimum 18 ans
• ne pas être en dialyse ni transplanté

Les avantages? TABLEAU

Vous contribuez à l’encadrement multidisciplinaire de votre patient, vous favorisez l’optimisation de la qualité de ses soins et maintenez au maximum sa qualité de vie et son autonomie.

Avantages pour le patient?

Remboursement partiel de 2 séances de 30 minutes par an ( le ticket modérateur reste à charge du patient), dispensées sur prescription médicale du médecin généraliste, avec la mention « trajet de soins IRC».

Honoraires?

19,99 € par séance de 30 minutes (ticket modérateur à charge du patient  4,99 € pour les assurés
ordinaires et 1,99 € pour les patients avec régime préférentiel).

Nomenclature et remboursements?

• Code 794010 – Identique pour tous les patients en Trajet de soins (diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique).
• Deux séances peuvent être attestées le même jour.
• Le tiers payant peut être appliqué, avec l’accord préalable de la mutuelle du patient.

Comment conclure un trajet de soins IRC?

  Vous vérifiez si le patient entre dans les critères d’inclusion ((GFR<45 ml/min/1,73m² et/ou une protéinurie de plus d’1 gr/jour sans dialyse ni transplantation).

  Vous décidez de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signez un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le néphrologue.

  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et mettre en place le suivi du patient.

  Le médecin-conseil vous informe de l’acceptation du dossier, par écrit. Il communique également l’accord au patient, au néphrologue et au RML. La date du début du TDS est indiquée sur le courrier.

  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 081.74.04.80

Le suivi de votre patient en TDS IRC

Lors d’une consultation le médecin généralsite complète les prescriptions médicales utiles à l’obtention des avantages trajet de soins :

• un tensiomètre agréé trajet de soins tous les 5 ans – voir tableau
• 2 à 4 séances de diététique/an selon le stade d’évolution de la maladie – voir classification

Le patient vous contacte afin de prendre rendez-vous pour ses séances annuelle. Il peut en obtenir vos coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires ou solliciter l’aide du RML pour l’encadrement de son suivi IRC au 081.74.04.80.

En résumé :

(Cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• Si au moins 2 contacts ( consultation ou visite ) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son néphrologue 1 fois dans l’année.
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où les conditions sont respectées.

Mise en place d'ateliers d'activité physique adaptée (APA)

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers d'activité physique adaptée dans vos régions.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.