Notre rôle

Soutenir le médecin généraliste et le médecin spécialiste dans les démarches administratives liées à l’ouverture d’un trajet de soins.

Informer le médecin généraliste et son patient de la date du début de trajet de soins.

Faciliter la prise en charge multidisciplinaire du patient en TDS.

Faire parvenir les informations relatives aux séances d’éducation, de diététique et de podologie au médecin généraliste et au patient.

Transmettre chaque année au patient les informations nécessaires au suivi de son trajet de soins.

Nos missions

Établir un plan d'action annuel qui démontre le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques (ce qui sous-entend de ne pas se centrer uniquement sur le diabète et l'insuffisance rénale).

Soutenir et faciliter la communication, le partenariat et la concertation locale entre les dispensateurs qui collaborent à un trajet de soins (e.a. enregistrement et prise en charge des situations problématiques dans l'optique d'une qualité de soins optimale).

• Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun.
• Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser l’optimalisation de sa prise en charge.
• Le trajet de soins étant un projet pilote, une réévaluation régulière en équipe multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes rencontrés

Encourager le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques.

Notre zone d'action

Le territoire géographique couvert par le RML AGRF correspond à la zone couverte par le cercle de médecins généralistes AGRF asbl et regroupe les communes suivantes : 

• Beaumont
• Froidchapelle
• Cerfontaine
• Philippeville
• Doische
• Viroinval
• Couvin
• Chimay
• Momignies
• Sivry-Rance

A l'initiative du cercle de médecine générale

Association des Généralistes de la Région des Fagnes asbl

Président : Dr Sebastian LAURENT

Pouvoir subsidiant ?

Suite à la 6ème Réforme de l’Etat, des nouvelles compétences ont été transférées à la Wallonie. Depuis 2016, notre structure est entièrement subsidiée par l'AVIQ, Agence pour une Vie de Qualité.

L'aide du RML n'occasionne donc aucun frais pour le patient et ni pour le prestataire de soins.

Critères d’inclusion

• Être atteint de diabète de type 2
• Avoir un dossier médical global (DMG) actif chez son médecin généraliste. Si pas de DMG lors de la signature, en ouvrir un au cours de la première année du trajet de soins.
• Traitement par ADO comprenant 2 molécules différentes, l’HbA1c ne descend pas sous 7,5% (confirmation par 1 prise de sang 3 mois plus tard).  Vous envisagez un traitement injectable pour votre patient.

                                           OU

• Avoir une ou deux injection(s) (d’insuline ou d’incrétine) par jour

Les avantages ?

Comment conclure un TDS diabète de type 2 ?

1. Vous vérifiez si le patient entre dans les critères d’inclusion  (1 à 2 injections d’insuline ou traitement oral maximal avec hémoglobine glyquée à +/- 7,5%).

2. Vous décidez de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signez un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

3. Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez son diabétologue.

4. Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et mettra en place le suivi du patient.

5.  Le médecin-conseil vous informe de l’acceptation du dossier, par écrit. Il communique également cet accord au patient, au diabétologue. La date du début du TDS est indiquée sur le courrier.

6. Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 0470/09 48 41

Le suivi de votre patient en TDS diabète de type 2

Lors d’une consultation vous complétez les prescriptions médicales utiles à l’obtention des avantages trajet de soins :

• Prescription pour 3×50 tigettes + 100 lancettes (tous les 6 mois)
• Prescription pour l’obtention d’un glucomètre (3 ans)
• Prescription pour 2 séances de diététique
• Prescription pour 2 séances de podologie avec mention du groupe à risque (voir la classification ici)
• Prescription pour 5 séances d’éducation

Pour l’éducation, vous rédigez une prescription par type de séance (individuelle ou en groupe) et précisez le nombre de séances s’il est inférieur au maximum fixé => max. 5 prestations par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).

N’hésitez pas à contacter le RML pour en savoir plus au 0470/09 48 41

En résumé :

(Cliquez pour agrandir l’image)

Reconduction annuelle automatique si :

• Si le patient a au moins 2 contacts (consultation ou visite) avec son médecin généraliste par an
• S’il consulte son spécialiste 1 fois dans l’année
• S’il a un DMG actif auprès de son médecin généraliste.

La durée du trajet de soins est illimitée à partir du moment où ces conditions sont respectées.

Votre Rôle ?

Assurer une prise en charge « sur mesure » ainsi qu’un suivi de qualité et multidisciplinaire ; favoriser la communication entre l’éducateur en diabétologie, le diététicien, le podologue et le pharmacien; stimuler la participation active et l’autogestion du patient.

• Vous élaborez le plan de suivi avec des objectifs personnels
• Vous enregistrez ses paramètres : BMI, tension artérielle, HbA1c, LDL-cholestérol

L’objectif étant d’optimaliser la qualité des soins et d’augmenter ou de maintenir au maximum la qualité de vie et l’autonomie du patient.

Critères d’inclusion

• stade 3b, 4 ou 5 (GFR<45 ml/min/1,73m² défini à 2 reprises par une analyse sanguine)

                            ^et/_ou

• protéinurie de plus d’1 gr/jour, définie à 2 reprises par une analyse d’urine
• être âgé de minimum 18 ans
• ne pas être en dialyse ni transplanté.

Les avantages ?

Comment conclure un trajet de soins IRC?

1.  Vous vérifiez si le patient entre dans les critères d’inclusion ((GFR<45 ml/min/1,73m² et/ou une protéinurie de plus d’1 gr/jour sans dialyse ni transplantation).

2.  Vous décidez de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signez un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

3.  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le néphrologue.

4.  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et mettre en place le suivi du patient.

5.  Le médecin-conseil vous informe de l’acceptation du dossier, par écrit. Il communique également l’accord au patient, au néphrologue et au RML. La date du début du TDS est indiquée sur le courrier.

6.  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 0470/09 48 41

Le suivi de votre patient en TDS IRC

Lors d’une consultation vous complétez les prescriptions médicales utiles à l’obtention des avantages trajet de soins :

• un tensiomètre agréé trajet de soins – voir tableau
• 2 à 4 séances de diététique/an selon le stade d’évolution de la maladie – voir classification

Votre patient prend rendez-vous avec un diététicien agréé. Il peut en obtenir les coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires ou en sollicitant l’aide du RML pour l’encadrement de son suivi IRC au 0470/09 48 41.

En résumé :

(Cliquez pour agrandir l’image)

Reconduction annuelle automatique si :

• Si le patient a au moins 2 contacts (consultation ou visite) avec son médecin généraliste par an
• S’il consulte son spécialiste 1 fois dans l’année
• S’il a un DMG actif auprès de son médecin généraliste.

La durée du trajet de soins est illimitée à partir du moment où ces conditions sont respectées.

Votre rôle

Assurer une prise en charge « sur mesure » ainsi qu’un suivi de qualité et multidisciplinaire.

Favoriser la communication avec le néphrologue, le diététicien et le pharmacien.

Stimuler la participation active et l’autogestion du patient.

Optimaliser la qualité des soins et d’augmenter ou de maintenir au maximum la qualité de vie et l’autonomie de votre patient

• vous élaborez le plan de suivi avec des objectifs personnels;
• vous enregistrez ses paramètres : tension artérielle, hémoglobine, eGFR et créatinine.