Notre rôle

Soutenir le médecin généraliste et le médecin spécialiste dans les démarches administratives liées à l’ouverture d’un trajet de soins.

Informer le médecin généraliste et son patient de la date du début de trajet de soins.

Faciliter la prise en charge multidisciplinaire du patient en TDS.

Faire parvenir les informations relatives aux séances d’éducation, de diététique et de podologie au médecin généraliste et au patient.

Transmettre chaque année au patient les informations nécessaires au suivi de son trajet de soins.

Nos missions

Établir un plan d'action annuel qui démontre le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques (ce qui sous-entend de ne pas se centrer uniquement sur le diabète et l'insuffisance rénale).

Soutenir et faciliter la communication, le partenariat et la concertation locale entre les dispensateurs qui collaborent à un trajet de soins (e.a. enregistrement et prise en charge des situations problématiques dans l'optique d'une qualité de soins optimale).

• Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun.
• Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser l’optimalisation de sa prise en charge.
• Le trajet de soins étant un projet pilote, une réévaluation régulière en équipe multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes rencontrés

Encourager le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques.

Notre zone d'action

Le territoire géographique couvert par le RML AGRF correspond à la zone couverte par le cercle de médecins généralistes AGRF asbl et regroupe les communes suivantes : 

• Beaumont
• Froidchapelle
• Cerfontaine
• Philippeville
• Doische
• Viroinval
• Couvin
• Chimay
• Momignies
• Sivry-Rance

A l'initiative du cercle de médecine générale

Association des Généralistes de la Région des Fagnes asbl

Président : Dr Sebastian LAURENT

Pouvoir subsidiant ?

Suite à la 6ème Réforme de l’Etat, des nouvelles compétences ont été transférées à la Wallonie. Depuis 2016, notre structure est entièrement subsidiée par l'AVIQ, Agence pour une Vie de Qualité.

L'aide du RML n'occasionne donc aucun frais pour le patient et ni pour le prestataire de soins.

Votre rôle?

L’objectif étant d’optimaliser la qualité des soins et d’augmenter ou de maintenir au maximum la qualité de vie et l’autonomie du patient.

Critères d’inclusion

• stade 3b, 4 ou 5 (GFR<45 ml/min/1,73m² défini à 2 reprises par une analyse sanguine)

                            ^et/_ou

• protéinurie de plus d’1 gr/jour, définie à 2 reprises par une analyse d’urine
• être âgé de minimum 18 ans
• ne pas être en dialyse ni transplanté

Les avantages?

Vous contribuez à l’encadrement multidisciplinaire de votre patient, vous favorisez l’optimisation de la qualité de ses soins et maintenez au maximum sa qualité de vie et son autonomie.

Avantages pour le patient?

Remboursement partiel de 2 séances de 30 minutes par an ( le ticket modérateur reste à charge du patient), dispensées sur prescription médicale du médecin généraliste, avec la mention « trajet de soins IRC».

Comment conclure un trajet de soins IRC?

1.  Vous vérifiez si le patient entre dans les critères d’inclusion ((GFR<45 ml/min/1,73m² et/ou une protéinurie de plus d’1 gr/jour sans dialyse ni transplantation).

2.  Le médecin généraliste décidez de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signez un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

3.  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le néphrologue.

4.  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et mettre en place le suivi du patient.

5.  Le médecin-conseil vous informe de l’acceptation du dossier, par écrit. Il communique également l’accord au patient, au néphrologue et au RML. La date du début du TDS est indiquée sur le courrier.

6.  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 0470/09 48 41

Le suivi de votre patient en TDS IRC

Lors d’une consultation le médecin généraliste complète les prescriptions médicales utiles à l’obtention des avantages trajet de soins :

• un tensiomètre agréé trajet de soins tous les 5 ans – voir tableau
• 2 à 4 séances de diététique/an selon le stade d’évolution de la maladie – voir classification

Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires ou solliciter l’aide du RML pour l’encadrement de son suivi IRC au 0470/09 48 41

En résumé :

(Cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• S’il n’a pas au moins 2 contacts ( consultation ou visite ) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son néphrologue 1 fois dans l’année.
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où ces conditions sont respectées.

Mise en place d'ateliers culinaires sur la zone Grand Namur

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers culinaires dans vos régions.

L'objectif est d'apprendre aux patients à cuisiner plus sainement, avec des aliments très courants sous les conseils scrupuleux des diététiciens.

Outre les conseils emmagasinés et le bon repas dégusté en toute convivialité, les patients prennent également plaisir à cuisiner ensemble. Une façon de faire tomber la barrière entre patient et soignant.

Au programme :

• Réadapter des recettes afin de réaliser un menu équilibré et adapté au régime du patient.
• Établir la liste des courses en respectant les quantités nécessaires.
• Décoder les étiquettes sur les produits dans les magasins et acheter les ingrédients choisis en fonction de leur qualité, de leur quantité et de leur prix.

Ces ateliers devraient être programmés prochainement sur votre région, à raison d'une séance par trimestre, avec une capacité de 8 participants maximum.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.

Mise en place d'ateliers d'activité physique adaptée (APA)

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers d'activité physique adaptée dans vos régions.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.