Notre rôle

Soutenir le médecin généraliste et le médecin spécialiste dans les démarches administratives liées à l’ouverture d’un trajet de soins.

Informer le médecin généraliste et son patient de la date du début de trajet de soins.

Faciliter la prise en charge multidisciplinaire du patient en TDS.

Faire parvenir les informations relatives aux séances d’éducation, de diététique et de podologie au médecin généraliste et au patient.

Transmettre chaque année au patient les informations nécessaires au suivi de son trajet de soins.

Nos missions

Établir un plan d'action annuel qui démontre le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques (ce qui sous-entend de ne pas se centrer uniquement sur le diabète et l'insuffisance rénale).

Soutenir et faciliter la communication, le partenariat et la concertation locale entre les dispensateurs qui collaborent à un trajet de soins (e.a. enregistrement et prise en charge des situations problématiques dans l'optique d'une qualité de soins optimale).

• Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun.
• Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser l’optimalisation de sa prise en charge.
• Le trajet de soins étant un projet pilote, une réévaluation régulière en équipe multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes rencontrés

Encourager le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques.

Notre zone d'action

Le territoire géographique couvert par le RML AGRF correspond à la zone couverte par le cercle de médecins généralistes AGRF asbl et regroupe les communes suivantes : 

• Beaumont
• Froidchapelle
• Cerfontaine
• Philippeville
• Doische
• Viroinval
• Couvin
• Chimay
• Momignies
• Sivry-Rance

A l'initiative du cercle de médecine générale

Association des Généralistes de la Région des Fagnes asbl

Président : Dr Sebastian LAURENT

Pouvoir subsidiant ?

Suite à la 6ème Réforme de l’Etat, des nouvelles compétences ont été transférées à la Wallonie. Depuis 2016, notre structure est entièrement subsidiée par l'AVIQ, Agence pour une Vie de Qualité.

L'aide du RML n'occasionne donc aucun frais pour le patient et ni pour le prestataire de soins.

Votre rôle

Le « Suivi d’un patient diabétique de type 2 » a pour but de mieux encadrer les patients diabétiques de type 2 dès que le diabète est diagnostiqué.

Conditions d’inclusion

• Diabète de type 2
• Dès que vous avez posé le diagnostic
• Aucun traitement ou ADO uniquement (pas d’injection)

Conditions d’exclusion

• Diabète de type 1
• Votre patient est en Trajet de soins
• Votre patient est pris en charge dans une centre de convention diabète (milieu hospitalier)

Comment procéder pour que votre patient bénéficie de cette prise en charge ?

Vous, ou un médecin de votre groupement, gérez le DMG de votre patient.

Vous attestez le numéro de nomenclature 102852.

La mutuelle de votre patient est informée qu’il bénéficie d’un Pré-trajet diabète.

Comment renouveler le Pré-trajet diabète?

Chaque année si votre patient répond toujours aux conditions d’inclusion, vous, ou un médecin de votre groupement qui gère le DMG de votre patient, attestez le numéro de nomenclature 102852.

La mutuelle de votre patient est informée qu’il bénéficie d’un Pré-trajet diabète.

Quels sont les avantages pour vos patients ?

• 2 séances de diététique
• 2 séances de podologie

Le patient ne bénéficie pas du remboursement préférentiel des consultations chez le médecin généraliste.

Séances d’éducation pour un sous-groupe à risque pour le patient qui

• bénéficie d’un Pré-trajet diabète
• est âgé de 15 à 69 ans inclus
• présente un risque cardiovasculaire tel IMC > 30 et/ou hypertension artérielle

et auquel vous avez prescrit des séances d’éducation.

Par année civile, le patient a droit à 4 prestations (quel que soit son parcours antérieur). Une prestation équivaut à 1
séance individuelle (min. 30 minutes) OU 1 séance en groupe (min. 120 minutes). Sur une même journée, un patient
ne peut dépasser soit 2 prestations individuelles soit 1 séance en groupe.

Vous choisissez le prestataire qui dispensera l’éducation en fonction des besoins du patient :

Renouvellement ?

Vous réalisez la prolongation annuelle du Pré-trajet diabète en attestant le code 102852 et gère le DMG du patient.

Enregistrement de données ?

En tant que médecin généraliste, vous serez amené à envoyer les informations du protocole de soins à l’INAMI.

Critères d’inclusion

• Être atteint de diabète de type 2.
• Avoir une ou deux injection(s) (d’insuline ou d’incrétine) par jour.

OU

• Lorsque que le traitement par antidiabétiques oraux n’est plus suffisant et que le passage à l’insuline ou l’incrétine doit être envisagé (aucun délai n’est imposé pour le passage aux injections).
• Avoir un dossier médical global (DMG) actif chez son médecin généralsite. Si pas de DMG lors de la signature, en ouvrir un au cours de la première année du trajet de soins;

Les avantages ?

Comment conclure un TDS diabète de type 2

   Le médecin généraliste vérifie si le patient entre dans les critères d’inclusion (1 à 2 injections d’insuline ou traitement oral maximal avec hémoglobine glyquée à +/- 7,5%).

  Il décide de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signe un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le diabétologue.

  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et de mettre en place le suivi du patient.

  Le médecin-conseil communique par courrier, la date d’accord TDS au patient, au médecin généralsite au diabétologue et au RML.

  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 081.74.04.80

Le suivi de votre patient en TDS diabète de type :

Lors d’une consultation chez son médecin généralsite, le patient récupère les prescriptions médicales utiles à l’obtention des ses avantages trajet de soins :

• Prescription pour 3×50 tigettes + 100 lancettes (tous les 6 mois)
• Prescription pour l’obtention d’un glucomètre (3 ans)
• Prescription pour 2 séances de diététique (30 minutes/séance)
• Prescription pour 2 séances de podologie avec mention du groupe à risque (45 minutes/séance) – voir la classification ici
• Prescription pour 5 séances d’éducation (voir tableau comparatif d’éducation ici)

L’éducation peut être réalisée en individuelle ou en groupe avec max. 5 prestations par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).

En résumé :

(Cliquez sur l’image pour agrandir)

Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• Si au moins 2 contacts ( consultation ou visite ) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son diabétologue1 fois dans l’année
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où les conditions sont respectées