Notre rôle

Soutenir le médecin généraliste et le médecin spécialiste dans les démarches administratives liées à l’ouverture d’un trajet de soins.

Informer le médecin généraliste et son patient de la date du début de trajet de soins.

Faciliter la prise en charge multidisciplinaire du patient en TDS.

Faire parvenir les informations relatives aux séances d’éducation, de diététique et de podologie au médecin généraliste et au patient.

Transmettre chaque année au patient les informations nécessaires au suivi de son trajet de soins.

Nos missions

Établir un plan d'action annuel qui démontre le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques (ce qui sous-entend de ne pas se centrer uniquement sur le diabète et l'insuffisance rénale).

Soutenir et faciliter la communication, le partenariat et la concertation locale entre les dispensateurs qui collaborent à un trajet de soins (e.a. enregistrement et prise en charge des situations problématiques dans l'optique d'une qualité de soins optimale).

• Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun.
• Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser l’optimalisation de sa prise en charge.
• Le trajet de soins étant un projet pilote, une réévaluation régulière en équipe multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes rencontrés

Encourager le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques.

Notre zone d'action

Le territoire géographique couvert par le RML AGRF correspond à la zone couverte par le cercle de médecins généralistes AGRF asbl et regroupe les communes suivantes : 

• Beaumont
• Froidchapelle
• Cerfontaine
• Philippeville
• Doische
• Viroinval
• Couvin
• Chimay
• Momignies
• Sivry-Rance

A l'initiative du cercle de médecine générale

Association des Généralistes de la Région des Fagnes asbl

Président : Dr Sebastian LAURENT

Pouvoir subsidiant ?

Suite à la 6ème Réforme de l’Etat, des nouvelles compétences ont été transférées à la Wallonie. Depuis 2016, notre structure est entièrement subsidiée par l'AVIQ, Agence pour une Vie de Qualité.

L'aide du RML n'occasionne donc aucun frais pour le patient et ni pour le prestataire de soins.

Votre rôle

Dans le cadre du pré-trajet diabète, vous intervenez auprès des patients appartenant à un sous-groupe à risque défini comme suit :

le patient

• bénéficie d’un pré-trajet diabète
• a entre 15 et 69 ans inclus à la date de prescription
• présente un risque cardiovasculaire défini par un IMC > 30 et/ou une hypertension artérielle

Comment intervenez-vous auprès de ces patients?

Le médecin généraliste prescrit de 1 à 4 séances annuelles, tous prestataires confondus (pharmacien, éducateur, infirmier à domicile, diététicien, kinésithérapeute) et précise s’il s’agit de séances individuelles ou en groupe.

Séances d’éducation au diabète

Le patient a droit à max. 4 séances d’éducation au diabète par année civile (du 1er janvier au 31 décembre)à sous prescription de son médecin généraliste.  Le prestataire qui délivrera ces séances sera choisi en fonction des besoins du patient.

La prescription du médecin généraliste précisera s’il s’agit de séances :

• individuelles de 30 minutes, dans un local mis à disposition par vous, au cabinet du médecin généraliste ou dans un local mis à disposition par le RML,  … (R 19,71) 
• de groupe de 120 minutes pour max 10 patients  (R 12,32)
  • Les séances de groupe ne peuvent pas avoir lieu :
    • dans une résidence collective (admission ou séjour), que le bénéficiaire y soit domicilié ou non
    • dans une salle de fitness, un centre de jour pour personnes âgées ni un centre de soins de jour.

Contenu des séances d’incitation à l’observance thérapeutique

Lors des séances, pendant leur préparation et/ou à leur suite, le pharmacien :

1. réalise un examen préliminaire de l’ensemble de la médication prise par le bénéficiaire (relative ou non au diabète) et de son observance (posologie, moment de la prise, difficultés éprouvées, craintes, oublis, …)
2.  fournit une information détaillée et compréhensible par le bénéficiaire sur les médicaments, leur bon usage, le moment optimal de leur prise, la gestion de leurs effets indésirables, les associations à éviter (p.ex. AINS et metformine), la conduite à tenir en cas de problème (p.ex. hypoglycémie) et les signaux d’alarme exigeant une consultation médicale
3. fournit des documents rappelant les messages centraux, validés et adaptés en fonction de la médication
4. promeut l’observance thérapeutique et propose des outils de soutien (dépliants d’information, schémas de médication, semainiers, …)
5. suit l’observance thérapeutique de la médication
6. donne un feedback au médecin prescripteur et l’informe sans délai de toute constatation qui justifie une action rapide auprès du bénéficiaire.

Combien de séances peuvent être portées en compte par jour?

Max 1 séance de groupe ou 2 séances individuelles par bénéficiaire/jour

Validité de la prescription

Chaque prescription est valable jusqu’au 31 décembre de l’année de prescription.

Obligations administratives

Le pharmacien qui a dispensé une ou plusieurs séances d’éducation individuelles adresse un bref rapport au médecin prescripteur dès que le bénéficiaire a reçu les séances individuelles prescrites ou à défaut, dès qu’une année civile complète s’est achevée.

Il tient à jour, pour chaque bénéficiaire de séances individuelles,un dossier d’éducation au diabète contenant des informations sur les buts thérapeutiques, le contenu de l’éducation réalisée et l’endroit où les prestations ont été dispensées.

Il conserve tous les éléments du dossier relatifs à une année d’éducation pour un bénéficiaire pendant au moins 5 ans à compter du 31 décembre de cette année d’éducation.

Votre rôle ?

Nouvelle réglementation au 1er mai 2018 !

Sur prescription du médecin généraliste, vous fournissez le matériel d’autogestion aux patients qui bénéficient d’un trajet de soins diabète de type 2 ET qui entament ou ont un traitement injectable (insuline ou incrétino-mimétique) :

• 1 glucomètre renouvelable au plus tôt après 3 ans
• 3 x 50 tigettes et 100 lancettes/6 mois.

Le patient doit vous fournir la prescription du médecin généraliste ET la demande pour la délivrance d’un glucomètre complétée par l’éducateur en diabétologie.

Vous donnez les explications nécessaires au bon usage de ce matériel.

Rappel des critères d’inclusion TDS

• Être atteint de diabète de type 2.
• Avoir une ou deux injection(s) (d’insuline ou d’incrétine) par jour.

                                           OU

• Lorsque que le traitement par antidiabétiques oraux n’est plus suffisant et que le passage à l’insuline ou l’incrétine doit être envisagé (aucun délai n’est imposé pour le passage aux injections).
• Avoir un dossier médical global (DMG) actif chez son médecin généraliste. Si pas de DMG lors de la signature, en ouvrir un au cours de la première année du trajet de soins;

Les avantages ?

Comment conclure un TDS diabète de type 2 ?

   Le médecin généraliste vérifie si le patient entre dans les critères d’inclusion (1 à 2 injections d’insuline ou traitement oral maximal avec hémoglobine glyquée à +/- 7,5%).

  Il décide de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signe un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le diabétologue.

  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et de mettre en place le suivi du patient.

  Le médecin-conseil communique par courrier, la date d’accord TDS au patient, au médecin généraliste au diabétologue et au RML.

  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 0478/09 48 41

Le suivi de votre patient en TDS diabète de type :

Lors d’une consultation chez son médecin généraliste, le patient récupère les prescriptions médicales utiles à l’obtention de ses avantages trajet de soins :

• Prescription pour 3×50 tigettes + 100 lancettes (tous les 6 mois)
• Prescription pour l’obtention d’un glucomètre (3 ans)
• Prescription pour 2 séances de diététique (30 minutes/séance)
• Prescription pour 2 séances de podologie avec mention du groupe à risque (45 minutes/séance) 
• Prescription pour 5 séances d’éducation

Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• Si au moins 2 contacts ( consultation ou visite ) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son diabétologue 1 fois dans l’année
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où les conditions sont respectées

Votre rôle ?

Le trajet de soins a pour but d’assurer une prise en charge « sur mesure » ainsi qu’un suivi de qualité et multidisciplinaire; de favoriser la communication avec le néphrologue, le diététicien et le pharmacien; de stimuler la participation active et l’autogestion du patient.

L’objectif étant d’optimaliser la qualité des soins et d’augmenter ou de maintenir au maximum la qualité de vie et l’autonomie du patient.

Votre rôle consiste en la délivrance d’un tensiomètre repris dans la liste fournie par l’INAMI et disponible dans votre logiciel métier.   Le patient doit vous remettre la prescription du médecin généraliste portant la mention « TDS IRC ».

Vous expliquez au patient le fonctionnement du tensiomètre délivré et vous assurez qu’il peut l’utiliser de manière autonome.

Critères d’inclusion

• stade 3b, 4 ou 5 (GFR<45 ml/min/1,73m² défini à 2 reprises par une analyse sanguine)

                            ^et/_ou

• protéinurie de plus d’1 gr/jour, définie à 2 reprises par une analyse d’urine
• être âgé de minimum 18 ans
• ne pas être en dialyse ni transplanté

Les avantages ?

AVANTAGES PATIENT TDS IRC VERO TABLEAU

Comment conclure un trajet de soins IRC?

   Le médecin généraliste si le patient entre dans les critères d’inclusion ((GFR<45 ml/min/1,73m² et/ou une protéinurie de plus d’1 gr/jour sans dialyse ni transplantation).

  Il décide de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signe un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le néphrologue.

  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et mettre en place le suivi du patient.

  Le médecin-conseil communique l’accord pour le trajet de soins au médecin généraliste, au néphrologue et au patient de l’acceptation du dossier, par écrit.  Le RML reçoit également cette informatino. La date du début du TDS est indiquée sur le courrier.

  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 081.74.04.80

Le suivi de votre patient en TDS IRC

Lors d’une consultation vous complétez les prescriptions médicales utiles à l’obtention des avantages trajet de soins :

• un tensiomètre agréé trajet de soins tous les 5 ans – voir tableau
• 2 à 4 séances de diététique/an selon le stade d’évolution de la maladie – voir classification

Votre patient prend rendez-vous avec un diététicien agréé. Il peut en obtenir les coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires ou en sollicitant l’aide du RML pour l’encadrement de son suivi IRC au 081.74.04.80.

En résumé :

(Cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• Si au moins 2 contacts ( consultation ou visite ) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son néphrologue 1 fois dans l’année.
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où les conditions sont respectées.