Notre rôle

Soutenir le médecin généraliste et le médecin spécialiste dans les démarches administratives liées à l’ouverture d’un trajet de soins.

Informer le médecin généraliste et son patient de la date du début de trajet de soins.

Faciliter la prise en charge multidisciplinaire du patient en TDS.

Faire parvenir les informations relatives aux séances d’éducation, de diététique et de podologie au médecin généraliste et au patient.

Transmettre chaque année au patient les informations nécessaires au suivi de son trajet de soins.

Nos missions

Établir un plan d'action annuel qui démontre le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques (ce qui sous-entend de ne pas se centrer uniquement sur le diabète et l'insuffisance rénale).

Soutenir et faciliter la communication, le partenariat et la concertation locale entre les dispensateurs qui collaborent à un trajet de soins (e.a. enregistrement et prise en charge des situations problématiques dans l'optique d'une qualité de soins optimale).

• Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun.
• Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser l’optimalisation de sa prise en charge.
• Le trajet de soins étant un projet pilote, une réévaluation régulière en équipe multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes rencontrés

Encourager le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques.

Notre zone d'action

Le territoire géographique couvert par le RML AGRF correspond à la zone couverte par le cercle de médecins généralistes AGRF asbl et regroupe les communes suivantes : 

• Beaumont
• Froidchapelle
• Cerfontaine
• Philippeville
• Doische
• Viroinval
• Couvin
• Chimay
• Momignies
• Sivry-Rance

A l'initiative du cercle de médecine générale

Association des Généralistes de la Région des Fagnes asbl

Président : Dr Sebastian LAURENT

Pouvoir subsidiant ?

Suite à la 6ème Réforme de l’Etat, des nouvelles compétences ont été transférées à la Wallonie. Depuis 2016, notre structure est entièrement subsidiée par l'AVIQ, Agence pour une Vie de Qualité.

L'aide du RML n'occasionne donc aucun frais pour le patient et ni pour le prestataire de soins.

Votre rôle

Sur prescription du médecin généraliste, vous dispensez 2 séances de podologie par année civile.

Critères d’inclusion

• Dès le diagnostic de diabète de type 2

• Le patient ne bénéficie pas d’un trajet de soins ni d’une convention diabète

Sous groupe à risque : Avantages supplémentaires

Le patient bénéficie d’un Pré-trajet diabète

• Il est âgé de 15 à 69 ans inclus
• Et il présente un risque cardiovasculaire tel IMC > 30 et/ou hypertension artérielle

Vous lui avez prescrit des séances d’éducation.

Par année civile, chaque patient a droit à 4 séances d’éducation max (quel que soit son parcours antérieur).

Une prestation = 1 séance individuelle (min. 30 minutes) OU 1 séance en groupe (min. 120 minutes).Sur une même journée, un patient ne peut dépasser soit 2 prestations individuelles soit 1 séance en groupe.

Les avantages ?

Le médecin généraliste renseigne, en fonction des besoins du patient, le prestataire qui dispensera l’éducation :

Comment conclure un pré-trajet diabète?

  Vous, ou un médecin de votre groupement, gérez le DMG de votre patient et :

• attestez le numéro de nomenclature 102852
• enregistrez dans le DMG toutes les données du protocole de soins.

  La mutuelle de votre patient est informée qu’il bénéficie d’un pré-trajet diabète.

Comment renouveler le pré-trajet diabète?

Chaque année si votre patient répond toujours aux conditions d’inclusion, vous, ou un médecin de votre groupement qui gère le DMG de votre patient, attestez le numéro de nomenclature 102852.

La mutuelle de votre patient est informée qu’il bénéficie d’un Pré-trajet diabète.

En résumé

(Cliquez ici pour agrandir l’image)

Votre rôle ?

Sur prescription du médecin généraliste, vous dispensez des séances de podologie aux patients pris en charge par un trajet de soins diabète de type 2.

Par année calendrier, vous attestez max 2 séances de podologie par patient appartenant à un groupe à risque

Avantages pour le patient ?

Comment signer un trajet de soins ?

Le médecin généraliste vérifie si le patient entre dans les critères d’inclusion :

• Le patient est diabétique de type 2 et a 1 ou 2 injections d’insuline ou incrétinomimétique par jour

      OU

• Un contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maximal ET un traitement à l’insuline est envisagé

Il propose un TDS au patient, sur base de ces critères. Le contrat TDS est signé en consultation avec le patient et finalisé lors d’une visite chez le diabétologue.

L’original, signé par les 3 parties, est envoyée au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et de mettre en place le suivi du patient.

Le médecin-conseil informe le médecin généraliste, le diabétologue et le patient de l’acceptation du dossier, par écrit. Il communique également l’accord au patient au RML. La date du début du TDS est indiquée sur le courrier.

Le médecin généraliste remet les prescriptions spécifiques au patient :

• Prescription pour 3×50 tigettes + 100 lancettes (6 mois)
• Prescription pour l’obtention d’un glucomètre (3 ans)
• Prescription pour 2 séances de diététique 
• Prescription pour 2 séances de podologie avec mention du groupe à risque (voir classification ici)
• Prescription pour 5 séances d’éducation 

Pour l’éducation, il rédige une prescription par type de séance (individuelle ou en groupe). Il précise le nombre de séances s’il est inférieur au maximum fixé (max. 5 prestations/an), sur base du programme d’éducation au diabète établi en concertation avec le patient.

Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires ou en contactant le RML au 081.74.04.80

Renouvellement ?

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• S’il a moins de 2 contacts (consultation ou visite) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son spécialiste 1 fois dans l’année.
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Mise en place d'ateliers culinaires sur la zone Grand Namur

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers culinaires dans vos régions.

L'objectif est d'apprendre aux patients à cuisiner plus sainement, avec des aliments très courants sous les conseils scrupuleux des diététiciens.

Outre les conseils emmagasinés et le bon repas dégusté en toute convivialité, les patients prennent également plaisir à cuisiner ensemble. Une façon de faire tomber la barrière entre patient et soignant.

Au programme :

• Réadapter des recettes afin de réaliser un menu équilibré et adapté au régime du patient.
• Établir la liste des courses en respectant les quantités nécessaires.
• Décoder les étiquettes sur les produits dans les magasins et acheter les ingrédients choisis en fonction de leur qualité, de leur quantité et de leur prix.

Ces ateliers devraient être programmés prochainement sur votre région, à raison d'une séance par trimestre, avec une capacité de 8 participants maximum.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.

Mise en place d'ateliers d'activité physique adaptée (APA)

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers d'activité physique adaptée dans vos régions.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.